Munkabalesethez, foglalkozási megbetegedéshez kapcsolódó juttatások rendszere

 

Szerző: Dr. Németh Kinga jogtanácsos

Amennyiben munkavégzés során a munkavállalót baleset éri (üzemi baleset) vagy a munkavégzés veszélyessége okán megbetegszik (foglalkozási betegség) jogosulttá válik baleseti ellátás igénybevételére.

munkabalesetAz üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodásokra nyújtott egészségbiztosítási ellátásokra speciális, az általános szabályoknál kedvezőbb szabályok vonatkoznak, így szélesebb körű gondoskodás igénybevételére biztosítanak lehetőséget.

Az üzemi baleset megtörténtét munkabaleseti vagy üzemi baleseti jegyzőkönyvben kell rögzíteni.

A bejelentett üzemi baleset tényét, a baleset üzemi jellegét, a foglakozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (a társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztár -REP) határozattal állapítja meg.
Az egészségbiztosítás baleseti ellátásai kizárólag e határozat alapján vehetők igénybe. A határozatot az eljáró szerv közli a biztosítottal, a kezelőorvossal és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal (háziorvos). A határozatot a betegnek meg kell őriznie, és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia.

A beteg bejelentési kötelezettsége

Az ellátásban részesülő beteg köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. A bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.

Baleseti ellátások

Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Az üzemi balesetből eredő egészségkárosodás miatt rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök ingyenesen járnak a balesetet szenvedőnek, amennyiben a gyógyszer tb támogatással rendelhető.

Baleseti táppénz

Ki jogosult baleseti táppénzre?

Baleseti táppénz annak a biztosítottnak és baleseti ellátásra jogosultnak, jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében válik keresőképtelenné.

A baleseti táppénz iránti kérelmet– üzemi balesetből eredő, keresőképtelenséget igazoló orvosi vagy kórházi igazolással együtt –annál a foglalkoztatónál kell benyújtani, ahol az üzemi baleset, vagy a foglalkozási megbetegedés bekövetkezett.

A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.
Baleseti táppénz csak akkor folyósítható, ha a bejelentett üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (kifizetőhely, vagy a REP) határozattal megállapította.

A baleseti táppénz jogosultságának időtartama független attól, hogy a biztosított mennyi folyamatos, előzetes biztosítási idővel rendelkezik. Baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre tekintet nélkül, a balesetből eredő keresőképtelenség időtartamára, de legfeljebb egy éven át jár. (Például előfordulhat tehát az is, hogy akár egy nap biztosítási időesetén is jogosult lehet a biztosított egy évig baleseti táppénzre, hiszen az az alapfeltétel, hogy a baleset a biztosítási jogviszony fennállta alatt, vagy az azt követő első, második, vagy harmadik napon következzen be).

Amennyiben a munkaképesség helyreállítására az egy év nem elegendő, akkor ennek kimerítését követően a baleseti táppénz folyósítása az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet, mint szakértő szakvéleménye alapján, maximum egy évvel meghosszabbítható.

Baleseti táppénz összege

A baleseti táppénz mértéke – az úti baleset kivételével – a baleseti táppénz alapját képező jövedelem 100%-ával azonos, a 2009. december 31-ét követően bekövetkező úti baleset esetén annak 90%-ával.

Ha a biztosítottnak a balesetet közvetlenül megelőzően nincs tényleges jövedelme, akkor a baleseti táppénz napi összege azonos a szerződés szerinti jövedelmének naptári napi összegével, a 2009. december 31-ét követően bekövetkező úti baleset esetén annak 90 %-a.

Baleseti járadék

Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13 %-ot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg.

Ha az egészségkárosodás mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodását megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg.

A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Az egészségkárosodás fokának megfelelően
a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20 százalék,
b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21-28 százalék,
c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 29-39 százalék,
d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékű.

A baleseti járadék összege a meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.
A baleseti járadékot, a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.

A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha az egészségkárosodás utóbb három hónapon át a húsz százalékot meghaladja. Ha az egészségkárosodás ismét huszonegy százalék alá csökken, a tizenhárom százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára – legfeljebb két éven át – újból jár.

Címke: , , , , , ,